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中葡靠攏！澳門移交20年 葡萄牙總統到訪
近幾年，葡萄牙積極靠攏中國大陸。為了紀念中葡建交40年，加上今年是澳門主權移交中國大陸20周年，葡萄牙總統索薩親自到訪澳門和中國大陸，先在北京會晤習近平再到訪澳門，接受特區安排的晚宴。葡萄牙一直希望藉由中國的一帶一路政策挽救低迷的經濟，因此同意中國收購一系列葡國企業，從能源、交通到醫院銀行；這樣的舉動也遭到歐洲批評，根本是在變賣家底。澳門主權移交中國大陸屆滿20年，而今年同時也是中國大陸跟葡萄牙建交40周年，在具有歷史意義的節日，澳門隆重迎接這位貴賓。葡萄牙總統訪問澳門， 這是索薩第一次，以總統身份蒞臨。葡萄牙總統 索薩：「在20年前，澳門已經是一個很不同的地方，因為(葡萄牙)從來沒有把澳門看為一個殖民地，我們一直把澳門看成一個中國領土，但當時是在葡國的行政之下。」早在葡萄牙管轄時期，澳門就是個觀光勝地，有大筆的博彩收入進帳。但是，四月份儘管有復活節的連續假期，博彩收入卻出現連續第二個月下跌，近236億澳門元，同比下跌8.3%，是近三年來最大跌幅。今年一到四月總收入不到1千億澳門元，比去年同期減少百分之2.4。澳門博彩業中介人協會會長郭志忠：「大陸的(經濟)數據都不是那麼好，我個人看法就是在這情況下，會影響現金流方向，變相賭收下跌是意料之內，我不覺得奇怪。如果五月份(博彩收入)能夠持平，我已經覺得好好了。」業界預估，要到七月才有景氣回升的機會，澳門早已不能再單單仰賴博彩收入。澳門特區規劃了一項「葡文學校擴充計畫」，要進一步鞏固葡萄牙文化和語言在澳門的發展，而這項計劃，預計要在今年內達成初步共識。澳門學生 司徒嘉盈(葡語)：「你好，下午好。我是司徒嘉盈，學習了葡語二年時間。」北京中央倡議一帶一路，使得未來和葡語系國家的商貿合作可望越來越多。澳門居民開始大舉跨境工作，目前已特賣優惠網站經有超過一萬人，搬進大陸珠海居住。澳門居民 Angela：「兩、三年前，我會覺得經常過關很辛苦，而且很多人。現在習慣了就不這麼覺得。」搬到這，也是攜家帶眷，把孩子送進學習活動中心，接受雙語教學。澳門人向外發展討生活，成了一種趨勢。因為，近年來，葡萄牙很積極靠攏中國大陸。兩國元首在不到半年時間互訪，葡萄牙總統這一趟，先在北京和大陸國家主席習近平面對面會談，接著再參加「一帶一路」論壇。葡萄牙總統 索薩：「我們需要更多的多邊主義，而不是保護主義；我們需要進行政治對話，而不是獨角戲。」索薩這番話，充滿對北京當局近來不斷強調的多邊主義，表態力挺。葡萄牙曾經在2010年的歐債危機中，經濟遭受重創。葡萄牙電力公司總裁 安東尼奧：「那時候對葡萄牙經濟而言，是非常困難的，由於葡萄牙主權評級被下調，我們甚至失去國際市場融資的能力。」難以貸款紓困的葡萄牙電力公司，只好把21%的股權，出售給中國長江三峽集團。大陸企業成了最大單一股東之後，有意再砸90億歐元完成收購，儘管葡萄牙第一個舉手同意，但是葡電的股東是來自十六個國家的監管機構，三峽集團只拿到兩國核准，使得收購計畫宣告失敗。三峽集團副總 吳勝亮：「我們應該說在第三方市場，三峽能迅速地進入了歐洲的市場，這都是跟葡電合作來進入的市場。」葡萄牙政府是為了滿足歐盟、歐洲央行和國際貨幣基金組織，俗稱三頭馬車的經濟要求，才同意中國大陸一系列的收購併購措施--能源、交通，最大的保險公司、最大的私立醫院以及銀行等等。中國駐葡萄牙大使 蔡潤：「到目前我們國家在葡投資，已經超過了90億歐元。」歐洲有批評認為，葡萄牙簡直是在變賣家底。歐盟計劃制定嚴格政策，遏制中國在歐洲的經濟擴張，但遭到葡萄牙反對。有歐盟議員認為，是『三頭馬車』把葡萄牙推進中國人的懷抱。現在，制訂越多的限制大陸計畫，恐怕只會讓葡萄牙跟歐盟漸行漸遠。
為什麼長照2.0被形容是「破傘」？黃勝堅提出3大困境
長照2.0計畫從2017年7月正式上路後，服務項目從8項增為17項，看似擴大服務內容、加深連結網絡，但仔細檢視，卻發現仍然停留在等待需求者自己找上門來的狀態。（圖片來源／truthseeker08 @pixabay）
長照2.0計畫從2017年7月正式上路後，服務項目從8項增為17項。衛福部也強調，自此會建立以「社區」為基礎的長照服務體系，預計在各鄉鎮設立：A級社區整合型服務中心、B級複合型服務中心、C級巷弄長照站。看似擴大服務內容、加深連結網絡，但仔細檢視，卻發現仍然停留在等待需求者自己找上門來的狀態。
台灣進入少子化、高齡化的社會，長期照護問題接踵而至，究竟「長照2.0」還有哪些不足之處？又該如何好好利用政府資源、尋找協助分擔，都是你我必須學習的課題......
台北市立聯合醫院總院長黃勝堅看到「長照2.0」實行後的箇中問題，從跨部門、跨專業、跨制度整合做起，以大同區3個里進行試辦。他認為做到「醫養結合」才是整個長照計畫能成功執行與否的關鍵，並以一條鞭運作模式，單一窗口直接聯繫幫忙病人，一改原先由病人與家屬自行摸索資源的路徑，試辦以來大受好評。
不過，儘管外界普遍認為台北市在黃勝堅帶領下，已漸漸做到醫養結合的目標，為什麼他仍認為長照2.0是個「破傘」？其他縣市又該如何去突破現有框架？
困境1：醫師若無法取得病人信任，健保資源仍會浪費
「其實我們已經找到醫養結合的model（雛型）、也大概知道要怎麼去做，可是我不認為台北市已經做到了耶！光居家醫療這塊，台灣從1995年就開始做了，結果2016年把它變成整合性照護時，就發現轉不過來。」黃勝堅指出。
是遇到什麼樣的瓶頸？「因為居家護理是屬於技術性的服務，換鼻胃管、尿管、傷口等，但我去問家屬說我們的服務做得怎麼樣時，他說我們的護理師都超棒，但醫師好像沒什麼功能。」
為什麼家屬會有這種感覺？黃勝堅表示，第一，因為那時還沒有開放居家醫療，所以醫師去也不能開藥，且醫師輪流去也無法擬出一個好的長期照護計畫。再者，台灣醫師很會看急性病，可是對慢性病、長期穩定或是日落西山的族群較不擅長，「因為這些族群的病很多幾乎看不到，他還可能同時有失能、失智的問題，所以家屬只感受到護理師的功能而非醫師。」
後來到2016年，醫師開始可以開藥了，但家屬卻說他們要到醫學中心領藥，「結果統計這些家屬的花費都很高耶！因為他在用居家醫療的服務、也在用常規醫療的服務，一發燒還是往急診送、碰到病人生命末期就往ICU（加護病房）送......醫師若無法取得家屬和病人的信任，這種居家醫療的品質會好嗎？」黃勝堅認為，這些問題若不解決，醫養就永遠不可能合一。
「這群破傘下的人如果沒有照顧好，我不會承認健保覆蓋率是好的，居家醫療的質跟量必須要先解決！」黃勝堅說。
黃勝堅說，會出現在公園聚集聊天的長者大多都沒問題，難找的是那些出不了家門的「隱藏失能者」。（攝影／陳稚華）
制度若設計得太冰冷，就沒辦法贏得民心
黃勝堅也強調，長照2.0的制度若設計得太冰冷，就無法贏得民心。
「我也不確定怎麼改會更好，但我在金山做的時候，是有點不計成本，反正只要這個人健康、對醫院來說就是賺錢的，病人不要到處看病醫院就是賺錢的！論人計酬就是這樣的概念，我可以盡全力且掏心掏肺的去做那些關懷照顧、健康促進，去公廟跟居民搏感情，還鼓勵他們辦量血壓比賽，贏了可以發獎品（笑）。」
黃勝堅也提到在台北市蘭州國宅的「醫養結合」成功案例，「後來統計，讓居民去急診、住院的平均人數下降，幫健保省下約1,300多萬，當時建置（居家醫療）單位時大概才花了250萬，其他產生的社會正能量、人與人的關懷效益都還沒算進去，這對地方政府來講當然值得投資！」
黃勝堅也說，自己走入社區後，才發現這樣的事對改善醫療文化有很大的幫助，「以前我可能是以醫院的角度在看事情，不是以病人的角度看事情，常常跟病人和家屬建立關係後，我自己也哭得唏哩嘩啦的......」他也認為中央的制度設計要再更友善一些，下面再因地制宜調整即可，「不要想說一次到位，像日本也是這樣做區域共生，如果做得好，最後的贏家還是整個社會。」
長照2.0上路後，還有很多細項需要調整，如何打破現有醫療框架、達到醫養結合的階段是當務之急。不過，已有一群人在這條漫漫長路上努力並實踐著。
醫師小檔案_黃勝堅
現任：臺北市立聯合醫院總院長
學歷： 國立臺灣大學物理治療系學士、國立臺灣大學學士後醫學系畢業
經歷： 臺大醫院神經外科主治醫師(1995迄今) 臺大醫學院外科副教授 教育部部定副教授(2011迄今) 臺大醫院外科加護病房醫師 臺大醫院雲林分院外科部主任(2007-2009) 臺大醫院外科加護病房主任(2009-2011) 臺大醫院金山分院院長(2011-2015)
專長：神經外科、神經創傷、神經加護照顧
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